Nuestros estándares de calidad para Highmark
Nos esforzamos por ser mejores cada día
Su salud es importante para nosotros. Trabajamos duro para asegurarnos de que pueda obtener un cuidado médico excelente cuando lo necesite. Esto lo hacemos al:
Más información sobre la Administración de la Calidad
¿Tiene preguntas sobre el programa de Administración de la Calidad? Llámenos. Podemos hablarle sobre:
También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad.
Llame al 866-231-0847 (TTY 711).
Apelaciones
Usted tiene el derecho de pedir una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar o reducir un servicio. Una apelación es cuando nos pide que revisemos nuevamente el cuidado que denegamos para asegurarnos de que tomamos la decisión correcta.
Conozca más sobre sus derechos de apelación:
Cuidado y Manejo de Enfermedades
cómo controlar todas las variables
El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros administradores de casos pueden hacer que sea más fácil. Sus proveedores saben cómo ayudarlo con su cuidado. Es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.
Ofrecemos distintos tipos de servicios a los miembros de Highmark. Su administrador de casos trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de casos y sepa cómo contactarlo.
Si cree que necesita los servicios de administración de casos o necesita ayuda para comunicarse con su administrador de casos, llámenos al 866-231-0847 (TTY 711).
Nuestros administradores de casos también pueden llamar si:
Su administrador de casos también puede ayudar con:
Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:
Administración de la Utilización
Cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios
A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).
Nuestro programa de Administración de la Utilización:
Nuestro programa de UM no:
- Les pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
- Impide que ciertas personas reciban servicios.
- Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.
Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización
Algunos servicios y beneficios de Highmark necesitan aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Highmark que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:
Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
¿Qué debe hacer si Highmark no aprueba el cuidado que usted cree que necesita? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:
- No están aprobados.
- Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.
¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para miembros al 866-231-0847 (TTY 711) Nuestro equipo de Revisión del Utilización o su administrador de caso puede ayudar a responder sus preguntas.
¡Su opinión cuenta!
Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.
Nuevas tecnologías en medicamentos y atención
Para asegurarnos de que siempre estamos usando el tratamiento médico y el equipo más reciente para ayudarlo a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan todos los últimos cambios médicos. Ellos tienen en cuenta:
También revisan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:
Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.
Tiene derechos y obligaciones
Como miembro de Highmark, tiene derechos y obligaciones. Aparecen en el Manual del Miembro. ¿Necesita una copia impresa del Manual del Miembro?
Llame a Servicios para miembros al 866-231-0847 (TTY 711)
Sus beneficios y cómo obtener atención médica
¿Quiere conocer más sobre nuestros servicios y beneficios? ¡Busque su manual del miembro! Puede leer sobre:
Salud conductual (servicios de salud mental y trastornos de abuso de sustancias)
En ocasiones, lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia puede provocar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede ocasionar problemas matrimoniales, familiares o con sus hijos. El estrés también puede llevar al consumo de alcohol o de drogas.
Si usted o un miembro de su familia está teniendo alguno de estos problemas, puede obtener ayuda, Llame a Servicios para miembros de Highmark al 866-231-0847 (TTY 711) También puede obtener el nombre de un especialista en salud conductual que lo verá si lo necesita.
Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:
No necesita ser referido por su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener estos servicios o para ver a un especialista en salud conductual dentro de su plan.
Si cree que un especialista en salud conductual no satisface sus necesidades, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede ayudarle a encontrar otro tipo de especialista.
Hay algunos tratamientos y servicios para los que su PCP o su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Highmark antes de que pueda recibirlos. Su médico podrá decirle cuáles son.
Si tiene preguntas sobre referidos y cuándo los necesita, llame a Servicios para miembros al 866-231-0847 (TTY 711).
Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad
El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Lea el Aviso de prácticas de privacidad o búsquelo en su manual del miembro.
Llame a Servicios para miembros al 866-231-0847 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de Prácticas de privacidad (NOPP) por correo.
¿Ya no es un niño?
Puede que haya llegado la hora de buscar un nuevo médico de atención primaria (PCP) o un nuevo proveedor de salud conductual
Es importante que reciba el cuidado médico correcto de sus proveedores. Como adulto, puede cambiar de un proveedor que se especializa en el cuidado médico de niños o adolescentes a un proveedor que se especializa en el tratamiento de adultos. Eso incluye proveedores para el cuidado de la salud física y conductual. Podemos ayudarle, si desea hacer un cambio. También podemos transferir sus historias médicas.
Comience por pedirle a su PCP o proveedor de salud conductual actual que le recomiende un nuevo PCP o proveedor de salud conductual para adultos. Nosotros también estamos aquí para ayudar. Puede cambiar de PCP o de proveedor de salud conductual en cualquier momento. Es fácil con nuestra herramienta Cambie su PCP O llame a Servicios para miembros al 866-231-0847 (TTY 711)